LCH入会申し込み

１．申込日（必須）例：2017/09/25 　　

２．お申込者のお名前（必須）

　　フリガナ（必須)

３．お申込者の生年月日（必須）例：2017/09/25

４．お申込者の性別（必須）どちらかにチェックをお願いします。
男性女性

５．お申込者の会員タイプ（必須）どちらかにチェックをお願いします。
正会員（患者さんご本人）家族会員（患者さんのご家族）

（家族会員にお申込みの方へ）
　　ご家族（患者さん）についてお聞きします。６～８の項目にも必ずご記入ください。

６．ご家族（患者さん）のお名前　

　　フリガナ

７．ご家族（患者さん）の生年月日　例：2017/09/25

８．ご家族（患者さん）の性別　どちらかにチェックをお願いします。
男性女性

９．連絡先住所（必須）
〒(郵便番号）例：３７１－０００１
住所１

住所２（マンション、アパート等）

１０．連絡先の電話番号（必須）

１１．連絡先の携帯番号（必須）

１２．連絡先メールアドレス （必須）

１３．ＬＣＨ発症時の状況及び現在の経過（わかる範囲で）

１４．受診されている医療機関・診察科

１５．主治医の先生のお名前

１６．コメント欄（何かあればお書きください）