LCH入会申し込み

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1.申込日(必須)例:2017/09/25


2.会員種類(必須)どちらかにチェックをお願いします。
正会員(患者さんご本人)家族会員(患者さんのご家族)


3.患者さんのフリガナ(必須)


4.患者さんのお名前(必須)


5.患者さんの生年月日(必須)例:2017/09/25


6.患者さんの性別(必須)どちらかにチェックをお願いします。
男性女性


7.ご家族のフリガナ


8.ご家族のお名前


9.ご家族の生年月日 例:2017/09/25


10.ご家族の性別 どちらかにチェックをお願いします。
男性女性


11.連絡先〒(必須)例:371-0001


12.連絡先住所1(必須)


13.連絡先住所2(アパートマンション名等)


14.連絡先電話番号(必須)


15.連絡先携帯番号(必須)


16.メールアドレス (必須)


17.LCH発症時の状況及び現在の経過(わかる範囲で)


18.受診されている医療機関・診察科


19.主治医の先生のお名前

入会を心よりお待ち申し上げます。入会を希望される方は下記の口座に会費¥3,000円をご入金下さい。

  • ※会費振込先 ゆうちょ銀行
  •  店番:018
  •  記号:10120
  •  番号:53263841
  •  宛名:エルシーエイチカンジャカイ

 

 


 



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